Стенокардия, гипертония ......

Выступая на национальном конгрессе кардиологов, директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ академик РАН и РАМН Е.И. Чазов задал вопрос:“Почему, несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал различных лекарственных средств, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается?” (“Медицинская газета” № 81, 2003 г.”).

Этот вопрос интересен уже тем, что содержит честное признание неблагополучия в практической кардиологии – количество больных, умирающих в клиниках неуклонно растет.

В выступлении Е.И.Чазова на конгрессе нет определенного ответа на поставленный им вопрос, однако главное направление повышения эффективности лечения ССЗ обозначено.

«С чего же начинать? Каковы принципы, определяющие эффективность лечения? Я опять хочу вернуться к выдающемуся врачу прошлого М.Я.Мудрову (1774-1831г.г.).

«Первое, - говорил он студентам на лекции, - надо познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения».

Именно эту задачу мы ставим на первое место в перечне принципов эффективного лечения любого заболевания. Важно не просто поставить диагноз «гипертоническая болезнь», «ИБС», «острый коронарный синдром», «системный васкулит», но и познать болезнь с учетом всех особенностей механизмов ее возникновения, включая такие факторы, как дезрегуляция, дезадаптация, степень сохранности компенсаторных механизмов.»

Эффективная практика должна основываться на истинно научной теории. А достоверной, научно доказанной и общепринятой клиницистами теории происхождения сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор нет. Объяснение появления ССЗ так называемыми “факторами риска” выглядит попыткой хоть чем-то возместить отсутствие научно обоснованной теории. Устоявшееся за многие годы объяснение возникновения ИБС и инфаркта миокарда, как результата органических (атеросклеротических) изменений крупных коронарных артерий, никогда не было убедительным, а недавно было фактически опровергнуто самим Е.И.Чазовым.

В “Медицинской газете” (№ 56, 2003г.) были впервые опубликованы “результаты анализа возможных факторов, обусловивших резкое повышение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний” в России в 90-х годах прошлого столетия. О них в газете рассказал академик Е.И. Чазов. Об этом же идет речь и в статье Е.И.Чазова «Сегодня и завтра кардиологии» (Терапевтический архив. 2003, № 9).

Результаты исследования показали, что рост заболеваемости и смертности от ССЗ за последние 12 лет сопровождался изменением ранее принятых в качестве основных факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, ожирение) в сторону уменьшения, а факторов риска, считавшихся вторичными (уровень стрессов и депрессий) в сторону увеличения. По существу, исследование коллег Е.И. Чазова доказало несостоятельность теории органического (атеросклероз артерий) происхождения ССЗ и, наоборот, однозначно доказали (это определенно признает Е.И. Чазов), чтопроисхождение и развитие ССЗ связано, в первую очередь, с центральной нервной системой.

“В оценке факторов, определяющих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, до последнего времени недостаточное внимание уделялось психоэмоциональному напряжению, стрессу и депрессии.

В последние 10-12 лет Россия переживает тяжелейшую демографическую ситуацию. Анализ показывает, что решающую роль сыграло резкое увеличение смертности от болезней сердца и сосудов. С 1990 по 2002 г. она увеличилась с 617,2 до 900,2 на 100 тыс. населения. Особую тревогу и необходимость выяснения причин вызывает значительное повышение смертности от этих заболеваний среди лиц молодого, репродуктивного возраста. Повышение смертности касается в основном людей в возрасте 20-45 лет и лишь в очень небольшой степени – пожилого и старческого возраста.

Естественно, требуется объяснение причин подобной ситуации. Мы провели тщательный анализ возможных факторов, обусловивших резкое повышение уровня смертности от середечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что распространенность известных факторов риска этих заболеваний (курение, гиперхолестеринемия, ожирение) в конце 80-х – начале 90-х годов в популяции не изменилась. А ведь именно в эти годы произошел первый пик повышения смертности. Не изменялся их характер, по выборочным данным, и в 1998-1999 гг., когда наблюдался второй пик смертности.

Прямую связь между уровнем медицинской помощи и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний наше исследование не выявило. Так, самая низкая смертность зарегистрирована в Республике Дагестан, а самая высокая – в Ленинградской области.”

“Работы нашего коллектива, о которых мы здесь упомянули, другие исследования, проведенные в России и за рубежом, не оставляют сомнений в том, что психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, депрессия являются такими же, а может быть и в большей степени, факторами риска ССЗ, как курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия. Надо четко осознавать, что неблагоприятные психосоциальные факторы в решающей степени определяют сегодня уровень смертности от ССЗ в нашей стране. И пока мы не решим проблем, определяющих существование этих факторов, нам будет трудно добиться коренноо перелома сложившейся ситуации.”

“У нас нет сомнений, что рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связан с психоэмоциональным фактором, резким возрастанием психоэмоционального напряжения, стресса и депрессии в обществе.”

“Естественно, вновь возникает вопрос о роли нервно-психического перенапряжения, эмоционального стресса в возникновении ССЗ, поднятый еще нашими учителями Г.Ф.Лангом и А.Л.Мясниковым. Тогда эта проблема встала в связи с трагедией Отечественной войны, сегодня для значительной части населения – это трагедия разрушения жизненных основ самого существования.

Вопрос о взаимоотношениях мозга, центральной нервной системы (ЦНС) и состояния сердца и сосудов вновь становится одним из главных в кардиологии.

Естественно, что может возникнуть вопрос: почему, обсуждая насущные проблемы современной кардиологии, связанные с изучением значения стресса, психоэмоционального напряжения в обществе, повышении смертности от заболеваний сердца и сосудов, мы обращаемся к исследованиям фундаментального характера? Суть в том, что эти исследования не только подтверждают гипотезы Г.Ф.Ланга и А.Л. Мясникова о роли нарушений функций ЦНС в формировании ССЗ, но и объясняют механизмы трансформации психоэмоционального напряжения, стресса в патологические изменения в сердце и сосудах.”

Требуются дальнейшие углубленные исследования роли психосоциального фактора в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний. С этой целью мы предполагаем провести в течение трех лет изучение возможного влияния психосоциальных факторов на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний”.

Приведенные выдержки из сообщения и статьи академика Е.И.Чазова - это не только изложение его взгляда на проблему. Это фактическое признание руководителем ведущего государственного медицинского учреждения кардиологического профиля ошибочности существовавших много лет однобоких представлений о природе, причинах сердечно-сосудистых заболеваний. Причем, это признание основано не на гипотезе, а на результатах серьезного анализа статистики!

Эти результаты доказали, что связи между ростом количества инсультов, инфарктов с одной стороны, и повышенным холестерином в крови, табакокурением и ожирением, с другой стороны, не обнаружено. Статистика неоспоримо доказывает обратное: инфарктов и инсультов больше, несмотря на то, что холестерина, курения и ожирения меньше.

Статистика увеличения смертности, в первую очередь, среди лиц 20-45 летнего возраста, т.е. лиц с незначительной степенью развития атеросклероза, опровергает ныне общепринятое объяснение возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в основном атеросклерозом артерий.

С другой стороны, обнаружена однозначная зависимость роста количества инфарктов и инсультов от роста уровня стресса и индекса депрессии, то есть от роста факторов риска, считающихся вторичными. По существу поставлен вопрос о необходимости пересмотра практики объяснения причин возникновения сердечно-сосудистых заболеваний “факторами риска” и атеросклерозом.

Жизнь поставила перед кардиологами вопросы, на которые у них сегодня нет ответов, что также признает Е.И. Чазов. Ответы может дать только фундаментальная наука.


Не менее убедительным, чем статистика, доказательством того, что в основе ССЗ лежат причины не столько органического, сколько функционального характера является общепринятая во всем мире практика их лечения.

Чтобы в этом убедиться, достаточно соотнести два самых распространенных ССЗ, якобы имеющих совершенно разные причины, но, несмотря на это, подвергающихся практически одинаковому лечению.

Общепризнанная причина гипертонической болезни (ЭГ) – нарушение функционального состояния (уменьшение просвета) мелких артерий и артериол, приводящее к увеличению периферического сосудистого сопротивления и как следствие к повышенному АД. Заметим, что увеличение ПСС это не только увеличение АД, но и увеличение нагрузки на миокард, увеличение его потребности в кровоснабжении.

Общепринятое лечение ГБ соответствует ее причине - все гипотензивные препараты (кроме диауретиков) так или иначе воздействуют на тонус резистивных сосудов (мелких артерий и артериол). Их просвет увеличивается, ПСС снижается, поэтому снижается АД. Одновременно происходит разгрузка миокарда, снижается его потребность в кровоснабжении.

Причиной ИБС в кардиологии считается органическое изменение стенок коронарных артерий, приводящее к уменьшению их просвета. Обычно речь идет об изменениях вследствие атеросклероза. Считается что ишемию миокарда вызывают атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному кровотоку в коронарных артериях.

Казалось бы, лечение ИБС должно быть направлено на увеличение коронарного кровотока, то есть на расширение коронарных артерий.

Однако для лечения ИБС используются те же препараты, что и для лечения ГБ (за исключением диауретиков), то есть препараты, прямо или косвенно действующие на периферические резистивные сосуды, увеличивая их просвет. Даже те препараты, которые обычно используются для предотвращения и снятия приступов стенокардии (в первую очередь нитроглицерин), как выясняется, незначительно улучшают коронарный кровоток, поскольку расширяют преимущественно периферические сосуды (см. справочник М.Д. Машковского).

Получается, что тот же приступ стенокардии снимается за счет резкого снижения потребности миокарда в кислороде, о чем, в частности, говорит факт заметного снижения АД после приема нитроглицирина.

Сама практика лечения ИБС является убедительным доказательством того, что непосредственной причиной приступов стенокардии, а соответственно и инфарктов миокарда, является не недостаточный кровоток, а его несоответствие значительно увеличившейся потребности миокарда в кислороде в результате возросшего ПСС.

ПСС возрастает по причине чисто функционального характера – из-за уменьшения просвета мелких артерий и артериол, что доказано еще в начале 20 века.

Снижение эффективности лечения ССЗ, о котором говорит Е.И.Чазов, это следствие необоснованного увлечения симптоматическим лечением фармацевтическими препаратами. Признание Е.И.Чазова – это фактически признание тупика, в котором оказалась кардиология. Выход из симптоматического, медикаментозного тупика возможен только на пути перехода к этиологическому лечению ССЗ. Для этого необходимы методы и средства лечения, устраняющие безусловно главную причину ССЗ – функциональные изменения в организме, порождающие и хронически повышенное АД, и приступы стенокардии, и инфаркт миокарда, и мозговой инсульт.

Т.К. Погодина, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог.

 http://kk.convdocs.org/docs/index-212754.html